О чем может рассказать история болезни остеоартроз?

Когда пациент впервые обращается к врачу с жалобами на боли в суставах, ограничение подвижности, заводится история болезни – медицинский документ, в котором фиксируются все посещения больным медицинского учреждения. У разных людей артроз протекает по-разному. Начало болезни может быть острым, но чаще на протяжении нескольких месяцев и даже лет симптомы артроза слабо выражены. Иногда артроз прогрессирует стремительно, но обычно бывает вялотекущим. Это полиэтиологическое, мультифакториальное заболевание, и история болезни остеоартроз в значительной мере обусловлена причинами, которые его вызвали. Клиническая картина зависит и от локализации артроза.

Что такое история болезни

В понятие «история болезни» вкладывают два значения:

  • медицинская карта, то есть документ, в котором фиксируются все диагнозы, результаты осмотров, обследований, назначения;
  • анамнез, то есть совокупность сведений о развитии болезни.

Порядок ведения медкарты амбулаторного и стационарного больного различается. В стационаре карта заводится при постановке на учет, и в ней отражаются сведения о всех перенесенных заболеваниях, по поводу которых пациент обращается в данное учреждение. Она состоит из бланков долговременной и оперативной информации. Карта стационарного больного, которую раньше было принято называть историей болезни, заводится при поступлении пациента в стационар. Она состоит из 3 разделов.

  1. Паспортно-статистические данные.
  2. Анамнез конкретного заболевания (например, артроза) и жизни пациента, перечень жалоб, результаты первичного обследования.
  3. Дневник, в котором отображаются планы лечения заболевания, результаты обследований и ежедневных наблюдений за пациентом, назначения, заключения специалистов.

Информация из медицинских карт используется, в частности, при назначении инвалидности, поэтому корректное ведение данной документации очень важно. В медицинской карте пациентов с артрозом могут отображаться такие виды анамнеза:

  • анамнез болезни – когда появились первые симптомы, становились они с течением времени более или менее выраженными, с какими событиями, факторами пациент связывает начало развития заболевания и его обострения, что показали исследования, какое лечение артроза назначалось, какими были его результаты;
  • анамнез жизни – сведения обо всех заболеваниях, которые пациент перенес на протяжении жизни, о хронических заболеваниях, которыми страдает в настоящее время, условиях жизни. Применительно к артрозу это важно, поскольку заболевание часто бывает вторичным, развивается на фоне имеющихся патологий;
  • семейный анамнез – сведения о наличии подобных проявлений у родных. Существует генетическая предрасположенность к артрозу, вероятность его развития выше у лиц, родственники которых страдали артрозом суставов.

Амбулаторная карта

Структура истории болезни

История болезни любого заболевания, в том числе артроза, состоит из нескольких разделов.

  1. Паспортная часть.
  2. Жалобы при обращении к врачу (поступлении в стационар).
  3. Анамнез данного заболевания.
  4. Анамнез жизни.
  5. Данные объективного исследования – осмотра, лабораторных, инструментальных исследований.
  6. Клинический диагноз и его обоснование.
  7. Данные дифференциальной диагностики.
  8. План лечения с обоснованием.

В первом разделе фиксируют паспортные данные пациента – фамилию, имя, отчество, возраст, пол. Указываются адрес и телефон, сведения о профессии и месте работе. Проставляется дата и время обращения. В анамнезе жизни могут содержаться сведения обособленностях развития пациента в детском возрасте, образовании, семейном положении, службе в армии, условиях проживания, особенностях питания, вредных привычках. В обязательном порядке заполняются сведения о перенесенных травмах и операциях, переливаниях крови и реакции на них, имеющихся аллергических реакциях (аллергологический анамнез).

Если пациент поступает в стационар или обращается в поликлинику, консультацию, диагностический центр по направлению другого учреждения, в истории болезни записывается диагноз, поставленный в этом учреждении. Также описываются результаты ранее проведенных рентгенологических исследований. На основании данных объективного обследования ставится предварительный диагноз, после применения специальных методов обследования, дифференциальной диагностики – окончательный. Обычно ставится основной и сопутствующий диагноз. В основном указывается этиология артроза (первичный или вторичный), локализация, степень. В сопутствующем – заболевание, которое привело к развитию артроза или может накладывать ограничения на выбор методов лечения.

Также история болезни может содержать дневник, ближайший и отдаленный прогноз, рекомендации при выписке (для стационарных больных), анализ показаний и противопоказаний к операции, описание хода операции и течения послеоперационного периода. Иногда в историю болезни включают этиологию и патогенез остеоартроза.

Этиология

Этиология – учение о причинах, в медицине этим термином обозначают происхождение заболевания, его причины, условия возникновения. Артроз – заболевание полиэтиологическое, то есть его вызывают различные причины.

Нейроны

Факторы, влияющие на развитие артроза

Развитие артроза обусловлено двумя факторами:

  • чрезмерная нагрузка на суставы;
  • снижение устойчивости суставов к нормальной нагрузке.

Артроз развивается, когда нагрузка на суставы превышает их функциональные возможности, для этого достаточно наличия одного из двух факторов. В случае их сочетания выше риск злокачественного течения, стремительного прогрессирования артроза.

Первый фактор развития артроза обычно связан с занятиями спортом, тяжелым физическим трудом, профессиональными вредностями. Люди с лишним весом также подвергают свои суставы перегрузкам, особенно страдают суставы ног и поясничного, крестцового отделов позвоночника. Суставы могут обладать сниженным запасом прочности от рождения, это связано с генетически обусловленными дефектами хрящевой, соединительной ткани (мутациями коллагена). Но обычно их устойчивость к нагрузкам снижается с возрастом (замедляются процессы регенерации), вследствие аномальных биохимических реакций (воспалительные процессы, гормональный дисбаланс, обменные нарушения), из-за нарушения питания.

Риск развития артроза суставов повышается с возрастом. Среди людей, которые перешли рубеж 50-летия, этим заболеванием страдает каждый второй, а в возрасте 70 лет и старше – 80–90% людей. В этом возрасте частота случаев заболевания у мужчин и женщин примерно одинаковая, но до 70 лет женщины болеют артрозом почти вдвое чаще мужчин. Это связано, в частности, с гормональной перестройкой в период полового созревания, беременности, лактации, менопаузы, с нагрузкой, которой подвергаются суставы при вынашивании ребенка и родах. Для некоторых видов артроза большую роль играет наследственная предрасположенность. Так, вероятность появления узлов Гебердена при артрозе пальцев рук у родственниц пациента с аналогичным заболеванием в 2–3 раза выше, чем у людей, которые не связаны с ним родственными узами.

Причины артроза

К причинам артроза относят:

  • травмы (в результате травмы возможно повреждение суставного хряща, формирование мышечного дисбаланса с повышением нагрузки на сустав, нарушение его кровоснабжения, при открытых травмах – занос инфекции);
  • дисплазии – аномальное формирование или развитие тканей, органов. Чаще всего диспластическим бывает артроз тазобедренных суставов, неправильная форма и/или положение сочленяющихся костей приводит к ускоренному износу хрящевой прослойки;
  • сосудистые заболевания – из-за нарушения кровоснабжения сустава его ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ;
  • эндокринные заболевания – избыток или дефицит некоторых гормонов может затормозить процессы регенерации тканей сустава или спровоцировать их разрушение;
  • неправильное питание, нарушения обмена веществ – суставные ткани не получают в достаточном количестве вещества, которые служат для них строительными материалами;
  • аутоиммунные заболевания – клетки иммунной системы начинают уничтожать здоровые клетки различных органов, в том числе суставов;
  • инфекционные заболевания, частые интоксикации – разрушительную активность проявляют патогенные микроорганизмы, токсины, воспалительные белки.

Далеко не всегда удается установить, какая причина привела к развитию артроза. В этом случае диагностируется первичный артроз, его еще называют идиопатическим. Артроз, который развился на фоне имеющейся патологии, считается вторичным, если причинно-следственная связь между заболеваниями достоверно доказана.

Патогенез

Патогенез – это механизм зарождения и развития заболевания. Патогенез остеоартроза можно описать на молекулярном уровне. В здоровом организме процессы анаболизма и катаболизма, то есть синтеза и разрушения, уравновешены. За счет этого происходит обновление тканей. Для такого заболевания как остеоартроз патогенез заключается в преобладании процессов деструкции хрящевой ткани над процессами синтеза. Клетки разрушаются быстрее, чем вырабатываются новые, хрящ постепенно истончается и не справляется со своими функциями. Это приводит к разрушению или перерождению других суставных структур.

Патологические процессы в хряще

Развитие артроза начинается с дегенеративно-дистрофических процессов в хряще. Хрящевая ткань сустава состоит из клеток (хондроцитов) и межклеточного вещества (матрикса). Хондроциты могут делиться, при этом образуются новые клетки, хрящевая ткань обновляется. Но основная их функция – синтез компонентов матрикса (коллагена, протеогликанов). Матрикс служит опорной структурой, в суставах он обычно гиалиновый, реже волокнистый. Основные элементы механизма зарождения артроза:

  • снижение активности хондроцитов, их способности к выработке полноценных компонентов межклеточного вещества;
  • повреждение матрикса.

По тем или иным причинам хондроциты начинают вырабатывать дефектные молекулы сложных белков: молекулы протеогликанов (ПГн) уменьшаются в размерах, а коллагена – укорачиваются. Мелкие молекулы ПГн не удерживаются в структуре матрикса. В норме они должны связывать воду, а измененные молекулы воду поглощают, но не удерживают. Избыток воды приходится поглощать коллагену (матрикс гиалинового хряща состоит из коллагеновых волокон), а это приводит к его разволокнению. Набухшие волокна коллагена становятся менее прочными, рвутся, в результате хрящ слоится и растрескивается, от него начинают откалываться кусочки. К тому же, укороченные молекулы коллагена не способны образовывать длинные волокна (фибриллы) Также матрикс теряет гликозамингликаны.

Артроз – невоспалительное заболевание суставов, но воспаление может сыграть свою роль в его патогенезе. Разрушение протеогликанов и коллагена в этом случае является следствием цепочки реакций: воспаление – выработка провоспалительных цитокинов – высвобождение агрессивных в отношении хрящевой ткани ферментов. А продукты ее распада стимулируют очередной виток выработки биологически активных веществ, которые поддерживают воспаление.

Артроз

Патологические процессы в других тканях сустава

Распад хондроцитов и белков, из которых состоит матрикс, приводит к воспалительному процессу в суставе. Высвобождаются биологически активные вещества, которые повреждают синовиальную оболочку сустава. Развивается ее воспаление – реактивный синовит. Эта оболочка вырабатывает синовиальную жидкость, которая служит естественной смазкой, источником питательных веществ и воды для суставного хряща. Когда внутри суставной капсулы скапливается воспалительный выпот, вязкоэластичные характеристики синовиальной жидкости нарушаются. Это приводит к ограничению подвижности сустава. Если артроз осложнен синовитом, синовиальная оболочка начинает активно вырабатывать ферменты, которые разрушают хрящевую ткань. Формируется порочный круг.

загрузка…

Дальнейший патогенез остеоартроза сводится к изменениям в костной ткани:

  • вследствие истончения и разрушения хрящевой прослойки давление на суставные площадки костей возрастает, костная ткань уплотняется (остеосклероз);
  • разрушение хрящевой ткани приводит к запуску компенсаторного механизма, клетки начинают активно делиться, но не в местах наибольшей нагрузки, а в краевых зонах;
  • происходит постепенное окостенение краевых разрастаний хрящевой ткани, формируются костные выросты – остеофиты;
  • изменяется форма суставных поверхностей, их рельеф сглаживается, а площадь увеличивается;
  • разросшиеся остеофиты препятствуют движениям костей, выпирают через мягкие ткани, сустав деформируется.

Подхрящевая костная ткань пронизана мелкими кровеносными сосудами и нервными окончаниями. Трение костей друг об друга в результате истончения хряща сопровождается болевыми ощущениями, сдавливание капилляров приводит к сосудистым болям, которые обычно усиливаются при смене погоды. Чтоб избежать боли, человек старается ограничить движения в больном суставе, а со временем они ограничиваются еще сильнее из-за механического препятствия – разросшихся остеофитов. Дефицит движений приводит к снижению мышечного тонуса, потере объема и массы, укорачиванию связок. А вследствие ослабления мышц нагрузка на сустав возрастает. Это еще один порочный круг в развитии артроза.

Порядок обследования пациентов с артрозом

Осмотр пациента с любым заболеванием начинается с оценки общего состояния: телосложения, ясности сознания, положения (активное, пассивное, вынужденное), температуры тела, состояния кожных покровов и видимых слизистых, подкожно-жировой клетчатки. Пальпируются лимфатические узлы, щитовидная железа. Если жалобы пациента позволяют заподозрить у него артроз, детальный осмотр начинается с обследования костно-мышечной системы, суставов. Оценивается уровень развития мышечной системы, тонус мышц, мышечная сила, размеры и форма суставов. Фиксируются признаки деформации суставов, отечности, пастозности околосуставных мягких тканей, явления крепитации, болезненность при пальпации и движениях. Оценивается объем движений.

Помимо костно-мышечной, исследованию подлежат все остальные системы:

  • дыхательная;
  • сердечно-сосудистая;
  • пищеварительная;
  • мочевыделительная;
  • гепатобилиарный тракт (печень);
  • нервная;
  • эндокринная;
  • система кроветворения.

Обследование

Такое обследование необходимо, чтоб установить возможные причины артроза, поставить сопутствующий диагноз, выявить противопоказания к некоторым методам лечения. В дополнение к физикальному обследованию назначается лабораторное и инструментальное. Перечень анализов при артрозе варьируется в зависимости от предварительного сопутствующего диагноза, может включать такие исследования:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ крови на сахар;
  • ревмопроба;
  • оценка свертываемости крови (коагулограмма);
  • общий анализ мочи;
  • анализы крови на реакцию Вассермана, ВИЧ.

Обязательный метод инструментального обследования при артрозе – рентгенография проблемных суставов. В зависимости от состояния других органов и систем, технической оснащенности медицинского учреждения, могут назначаться:

  • УЗИ, КТ, МРТ суставов;
  • УЗИ внутренних органов;
  • электрокардиограмма;
  • электроэнцефалограмма;
  • реовазография сосудов конечностей;
  • флюорография органов грудной клетки.

Также пациенту может быть рекомендована консультация эндокринолога, невролога, вертебролога, других узких специалистов.

Постановка диагноза

Диагноз артроз (остеоартроз, деформирующий остеоартроз), как правило, ставится на основании наличия у пациента болевого и суставного синдромов, которые проявляются такими симптомами:

  • боли в суставах ноющего, тянущего характера;
  • стартовые боли;
  • скованность движений;
  • ограничение подвижности сустава;
  • слабость конечностей;
  • хруст, крепитация в суставах;
  • явления деформации.

Учитываются данные анамнеза, наличие факторов риска, результаты обследования. Артроз необходимо дифференцировать от ряда заболеваний со сходной симптоматикой, в первую очередь, от ревматоидного артрита. При ревматоидном артрите анализы крови выявляют выраженные признаки воспаления, ревматоидный фактор, при артрозе таких изменений в картине крови нет. На рентгене при артрите имеются признаки остеопороза, эрозии, а для артроза характерны остеосклероз, остеофитоз, кистовидная перестройка костной ткани. При артрите утренняя скованность более продолжительная, чем при артрозе.

В клиническом диагнозе помимо названия заболевания – артроз – указываются такие моменты:

  • этиология – первичный, вторичный, постравматический, неуточненный;
  • локализация (артроз плечевого сустава, коксартроз, гонартроз, полиостеоартроз, полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов и т. д.);
  • для артрозов парных суставов – двусторонний, правосторонний, левосторонний;
  • тип – для артроза пальцев рук с узлами Гебердена-Бушара – узелковый;
  • особенности течения (без заметного прогрессирования, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее). Определяется по интервалу, который прошел с момента появления первых симптомов до текущего момента, темпам нарастания симптоматики;
  • рентгенологическая стадия;
  • степень функциональных нарушений.

Рентген

Назначение лечения

Когда поставлен и обоснован диагноз, врач назначает лечение. Оно может быть амбулаторным или стационарным (палатный режим). План лечения артроза включает в себя:

  • назначение медикаментов – НПВС при болях в суставах, хондропротекторы, миорелаксанты при мышечных спазмах, болях, кремы и мази, внутрисуставные инъекции кортикостероидов, гиалуроновой кислоты;
  • физиотерапевтические процедуры – магнитотерапия, электрофорез, ударно-волновая терапия, лазерная терапия, компрессы с бишофитом, димексидом, медицинской желчью, парафиновые, озокеритовые аппликации;
  • сеансы мануальной терапии или аппаратной тракции;
  • лечебный массаж;
  • лечебная гимнастика, ЛФК.

В истории болезни пациента, который проходит санаторно-курортное лечение артроза, отражаются специфические назначения – диета (стол №), лечебные ванны (бальнеотерапия), грязевые обертывания, аппликации на суставы.

Если терапевтическое лечение недостаточно эффективно, врач рекомендует проведение операции, обосновывает ее необходимость, оценивает имеющиеся противопоказания. Так, двусторонний коксартроз 2–3 степени и односторонний коксартроз 3 степени являются показаниями для эндопротезирования тазобедренного сустава. Но такие операции противопоказаны пациентам:

  • которые не могут самостоятельно передвигаться (из-за невозможности полноценной послеоперационной реабилитации);
  • с декомпенсированными хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, хронической дыхательной недостаточностью 2–3 степени, не поддающимися лечению эндокринными патологиями;
  • с воспалительным процессом в суставе, который подлежит оперированию, и с другими несанированными очагами хронической инфекции;
  • с аномальным строением костей, которое делает технически невозможным установку эндопротеза;
  • с выраженным снижением плотности костной ткани (остеопенией);
  • с выраженным ослаблением мышц одной стороны тела (гемипарезом);
  • с аллергией на широкий круг медикаментозных препаратов.

Помимо эндопротезирования (артропластики), могут проводиться:

  • внесуставные операции (корригирующая остеотомия);
  • паллиативные внутрисуставные операции, которые дают временный эффект и не восстанавливают функцию сустава (дебридмент, краевая моделирующая резекция);
  • артродезирующие операции – устраняют болевой синдром и статическую недостаточность, но необратимо нарушают двигательную функцию сустава.

Хотя истории болезни ведутся по установленному образцу, каждый документ индивидуален, и второго точно такого же не существует, как нет двух людей с абсолютно одинаковой клинической картиной. У разных людей артроз обусловлен разными причинами, на его развитие влияют наследственность, перенесенные заболевания, род занятий, условия жизни и труда и множество других факторов. Развивается болезнь с разной скоростью, может локализоваться в одном суставе или охватывать несколько. Эти и другие моменты отражаются в истории болезни. Это важнейший медицинский документ, на его основании оценивается эффективность проводимого лечения, принимается решение о присвоении группы инвалидности, выписываются эпикризы и направления в другие медицинские учреждения.

загрузка…

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*
*